Franchises médicales, et après?
C’est une chose que je devrais faire plus souvent: aujourd’hui, je donne la parole à un lecteur qui n’est pas de mon bord politique. J’avais eu envie il y a déjà quelques temps de passer le témoin, le temps d’une note, à quelqu’un qui ne soit pas forcément de ma famille politique, puis avais abandonné, jusqu’à ce que Svoboda, fidèle lecteur de ce blog et ami irl, me propose une note. La voici dans son intégralité.
En premier lieu je souhaite remercier chaleureusement Maxime d’avoir mis son blog à ma disposition. Cette note a pour but de présenter le problème complexe de la sécurité sociale, thème récurrent de tous les débats politiques depuis de (trop ?) nombreuses années.
Commençons par quelques considérations historico-économiques. La sécurité sociale fait suite aux travaux du Conseil National de la Résistance et au rapport Pierre Laroque. L’ordonnance du 4 octobre 1945 instaure le régime général, réservé aux salariés du commerce et de l’industrie et à leurs familles. La loi du 22 mai 1946 généralise la sécurité sociale mais il faudra attendre 1961 (soit près de 40 ans) pour que le système devienne quasi universel. En 1962 on l’étend aux exploitants agricoles et en 1967 aux professions indépendantes. 1974 marque l’harmonisation de l’assurance maladie.
D’un point de vue économique la sécurité sociale prend en charge 75% des dépenses de santé, sachant que les plus démunis (via la CMU), les gens atteints d’ALD (affections de longue durée), les séjours à l’hôpital supérieurs à un mois sont pris en charge à 100% (cette liste n’est pas exhaustive). En 2003 la dépense courante de santé (DCS) s’élevait à 168 milliards € (plus de 10% du PIB !) dont 147 milliards € pour la consommation médicale totale (CMT) ; soit 2200€/an/personne. Le budget de la sécurité sociale est assuré dans sa plus grande partie par les cotisations sociales (l’adhésion à la Sécu est obligatoire par solidarité nationale).
Le problème qui se pose est donc d’assurer le financement à long terme de cet organisme si cher aux Français J. N’oublions pas que notre population vieillit et qu’avec l’âge le nombre de soins augmente. De plus les technologies de pointe employées en médecine sont très onéreuses (une IRM coûte plus de 300€ !). Plusieurs options sont envisageables :
- Demander à l’Etat d’augmenter sa participation. Mais déshabiller Pierre pour habiller Paul est une solution à très, très court terme.
- Augmenter les recettes en augmentant les cotisations. Solution logique mais très impopulaire qui pourrait avoir comme effet pervers d’augmenter la consommation médicale.
- Les franchises médicales. Elles se rapprochent dans l’idée d’une augmentation des cotisations avec ceci en plus qu’étant appliquées au moment du paiement elles font prendre conscience du prix des soins.
- Responsabiliser notre consommation médicale. C’est à mon sens le point le plus important. La santé a un coût et la sécurité sociale en « démarchandisant » les soins nous l’a peut-être fait oublier. Voici quelques exemples en guise d’illustration. Outre les arrêts de travail intempestifs (qui font le régal des journalistes) il y a les consultations aux urgences –très chères- pour des choses qui auraient très bien pu être prises en charge par le médecin traitant. Signalons aussi les bons de transports pour les trajets entre le domicile et l’hôpital. L’année dernière le CHU de Nancy en a signé pour 30 millions € ! Hé oui un trajet en ambulance coûte bien plus que le simple prix de l’essence. Ainsi une femme qui vient d’accoucher a le droit de rentrer chez elle en VSL (véhicule sanitaire léger) ; vous seriez surpris du nombre d’entre elles qui profitent de ce droit alors que leur mari aurait très bien pu les ramener en voiture !
La pérennité de notre système de soins passe donc à mon avis par une responsabilisation de notre consommation médicale. De plus il faut garder à l’esprit que la sécurité sociale redistribue tout, si vous payez plus pour votre rhume hivernal cela sert sans doute à financer les 50 000 € d’une année de dialyse.
Pour finir, gardons à l’esprit qu’il n’y a pas de solution miracle, les « il n’y a qu’à » ne feront pas avancer le schmilblik !
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Je suis content que tu parles du coût de l’année de dialyse (épuration extra-rénale, ou ‘rein artificiel’ en langage courant), car je me sens un tout petit peu concerné. En effet, si je vis encore, c’est grâce à ça, et depuis bientôt 14ans.
Une séance coûte 212 euros à l’organisme prestataire (une association locale de soins à domicile comme il en existe dans toutes les régions), ce qui couvre l’accueil dans la structure, les salaires infirmiers les les frais de fonctionnement. S’ajoutent à ça une quarantaine d’euros de pharmacie (les fournitures, les tubulures, le rein lui-même). Ajouter aussi la facture du pharmacien ‘de ville’ pour le traitement pris au quotidien à la maison, soit environ 300 à 350 euros par mois (l’anti-hypersphosphorémiant coûte à lui seul 220 euros pour 30 jours de traitement). Ne pas oublier les frais de labo pour le bilan sanguin mensuel, je ne chiffre plus ce dernier car il crève le plafond. Mais je remarque que ce qui jusque là était UN bilan est maintenant décompté en de multiples actes pour lesquels on me retient un euro à chaque fois. Pour un bilan, c’est entre 8 et 10 euros qu’on me retient tous les mois. Et pourtant, je suis normalement pris en charge en ALD à 100%. Elle commence à me coûter cher, mon ALD !
Notons aussi que l’espoir réside dans la transplantation. En effet, malgré des coûts initiaux exorbitants (l’opération et les suites immédiates coûtent très cher) et malgré un traitement post-greffe ruineux (jusqu’à plus de 1000 euros par mois pour les médicaments anti-rejet), on considère que la greffe coûte moins cher que la dialyse. Encore faudrait-il avoir une réelle politique d’incitation au don d’organe, et s’assurer que les hôpitaux publics ont les moyens d’assurer leur mission, mais c’est un problème plus large que celui des franchises stricto-sensu.
Alors responsabiliser le patient, pourquoi pas. Il faudra simplement m’expliquer en quoi j’abuse de la sécu et comment je peux faire pour coûter moins cher. Peut-être sauter une séance, et n’en faire plus que deux par semaine au lieu de trois ? Certes, je pourrais, je survivrai en étant moins épuré. Mais je serai dans un moins bon état que je ne suis maintenant, je ne pourrais pas travailler à temps plein comme je le fais, et je devrais me contenter de vivre d’allocations sans rien rapporter. Je consommerai moins aussi. Bref, je coûterais plus cher à la société en lui rapportant moins qu’actuellement, où je bénéficie d’un traitement qui me permet de mener une vie normale, ayant un travail qui génère de la valeur ajoutée et qui me permet d’entretenir ma famille.
Cette histoire de responsabiliser le patient (responsabiliser la consommation médicale, plutôt que de responsabiliser la prescription, la façon de poser la question n’est pas neutre) est une façon de voir les choses en les prenant du mauvais côté de la lorgnette. Ou d’un seul côté, ce qui est une mauvaise solution.
On pourrait aussi se demander s’il est normal que certains médecins hospitaliers profitent de la structure de l’hôpital pour ’se faire du privé’, on pourrait aussi se demander si les gens iraient autant aux urgences si une médecine de ville était présente en dehors de heures de bureau. Patrick Pelloux s’est retrouvé devant le conseil de l’ordre pour avoir osé soulever cette question. On pourrait aussi se poser plus la question de la prévention. A titre d’exemple, les mutualités belges (équivalent de la sécu) remboursent au moins partiellement les inscriptions à un club de sport, partant du principe qu’une activité physique régulière permet une meilleure prévention de problèmes générant des traitements coûteux. On pourrait faire tout ça, et bien d’autres choses encore, si on voulait bien sortir du carcan libéral dans lequel on s’enferme en ne prenant la question du financement de la sécu que d’un point de vue comptable.
Quand je parle de responsabilisation je parle de la bobologie quotidienne, pas des pathologies lourdes bien évidemment.
Les médecins hospitaliers ont effectivement droit à un secteur privé auquel ils ne doivent pas consacrer plus de deux demi-journées par semaine. Mais l’hôpital leur facture l’utilisation de ses moyens (c’est la moindre des choses).
Pour répondre à votre question une transplantation rénale coûte 50 000 € la première année et 5 000 € les années suivantes.
Pour analyser les utilisateurs comme des consommateurs encore faudrait-il que les usagers en question paient directement les prestations de soins ou les biens médicaux, ce qu’ ils n’ont pas à faire dans le système socialisé actuel financé par la redistribution.
De plus, la consommation médicale totale se subdivisent en deux agrégats que sont la consommation de soins de médecine préventive, dont les actions (dépistage, campagne spécifique, PMI) sont d’ ailleurs a amplifié, et la consommation de services et biens médicaux.
Or, la part globale de dépense occupée par le poste transports de malades, qui est de 1,5%, comme son évolution dans la CSBM qui est quasi stable depuis plus de dix ans ne permettent pas de l’invoquer comme élément déterminant de l’ état déficitaire des comptes de la Sécurité Sociale.
Quant aux recours aux consultations d’ urgences, il s’explique pour partie par le fait que toutes les catégories socio-professionnelles, en particulier celle des ouvriers qualifiés ou non-qualifiés n’ ont naturellement pas le même comportement face à la santé et s’adresse plus tardivement que d’ autres au système de soins pour des pathologies bénignes ayant évolué en troubles malins.
La baisse de ces consultations nécessite donc l’ amplification des actions d’éducation à la santé à destination de ces publics, correctrices des déterminants sociaux, qui les conditionnent.
L’instauration d’ un dispositif de renforcement des contrôles qui vérifie les raisons et la durée des arrêts de travail est, par ailleurs, là pour rendre compte de la lutte engagée contre ceux-ci et de leur diminution.
Alors qu’en France, on consulte selon ses besoins et paie selon ses revenus, logique qui génère subrepticement des prescriptions abusives, et que plus le patient consulte, plus le médecin et le pharmacien sont payés; la Grande-Bretagne fonctionne à rebours
puisque moins sont nombreuses les consultations et plus les médecins sont rémunérés, ce qui favorise la qualité des soins tout en allant dans le sens d’ une recherche de bien-être pour la collectivité.
En outre, la consommation médicale repose assez peu sur des déterminants économiques mais se base plutôt sur des données sociologiques se rapportant à la catégorie socio-professionnelle notamment; au sexe des individus, à leur localisation géographique, à leur âge correspondant à une consommation élevée chez les personnes âgées mais aussi chez les jeunes et à la façon de se représenter la relation médecin-patient.
L’ augmentation de la consommation de soins observée ces dernières années, relevant également de la commercialisation de nouveaux produits plus coûteux qui se sont substitués à d’anciens produits.
Aussi, dans la relation médecin-patient, l’ assymétrie d’ information dessert le patient qui ne connaît pas toujours le tarif de la consultation et son niveau de remboursement réel; le médecin pouvant pratiquer des dépassements d’ honoraires et le patient ne connaissant pas toujours sa mutuelle .
C’ est ainsi qu’ après la participation de 1 euro par consultation, la hausse du ticket modérateur comme du forfait journalier hospitalier et les déremboursements de médicaments; la poursuite du débat, via les franchises médicales, sur une volonté de responsabilisation des seuls usagers dont les promoteurs invoquent le fait que le patient paie quelque chose et en prenne conscience se fourvoie dans la valorisation
d’une économie de pénurie qui tend à maximiser les profits en limitant au maximum les soins prodigués pour être, dans l’ immédiateté, rentable.
Les franchises médicales correspondent donc ni plus ni moins à un rationnement de l’offre de soins au détriment de la promotion de leur qualité dans une volonté qui conduit, à terme, à la dégénérescence de notre système de soins.
Un préalable à cette responsabilisation consisterait donc, à tout le moins, en une clarification de l’information libellée au patient sur les prix et les tarifs de la part des officines permettant au patient de connaître le coût pris en charge respectivement par la Sécu, sa mutuelle et ce qui lui reste à charge.
Il revient donc aux visiteurs médicaux de responsabiliser, dans un premier temps, les prestataires de soins.
Aussi, la limite à cette responsabilisation du patient est que celui-ci ne dispose pas du savoir-technique pour juger, en consommateur responsable qu’ il serait, de la prestation qui lui est délivrée par le professionnel. Les facteurs principaux conditionnant la qualité des soins dispensés restant, plus que le diplôme d’ Etat, la conscience déontologique et la compétence qui sont différenciée selon les professionnels.
C’est le biais constaté avec le système de remboursement des prothèses dentaires qui, de l’ aveu même de syndicats de dentiste, incite les dentistes à faire des actes invasifs là où le simple soin d’une carie s’ imposerait.
Dans le cadre d’ un objectif de maîtrise médicalisée de la médication, de même que pour freiner l’augmentation des dépenses de soins, les Français étant les premiers acheteurs de médicaments, le primat doit être accordé à l’encadrement de la prescription sur le déremboursement en vue, entre autres, de limiter les risques de iatrogénie, deuxième motif d’hospitalisation chez les personnes âgées.
Les solutions ne sont pas légions, elles sont au nombre de quatre:
l’ augmentation du montant des prélèvements obligatoires, une augmentation de la durée de cotisation par un recul de l’ âge légal de la retraite, un élargissement de l’assiette des cotisations ou bien encore la relance d’une politique de plein emploi correspondant à des emplois décents.
Toutefois, une des solutions a envisagé, dans une perspective de temporalité du financement de la Sécu, est de corriger le mode de rémunération des médecins sur le modèle Britannique en promouvant des incitations à un comportement efficace de ces derniers et des prestataires de services pour augmenter leur performance et éviter ainsi la conduite à une inefficacité des prestations comme du système.
Je vais moi aussi y aller de ma petite histoire (nettement moins dramatique que la précédente) : avec moi, le discours culpabilisateur, ça a longtemps marché. Vachement bien marché. Trop bien marché. Il y a un an et demi, j’ai ressenti des douleurs en bas du dos. Vous pensez bien que je n’allais pas aller creuser le trou de la Sécu pour un lumbago, un bobo donc, dont une bonne nuit aurait raison. Pas de médecin. Au 3e jour, les douleurs n’avaient pas cessé, 39 de fièvre. Je garde la chambre, la fièvre tombe. “C’est fini, tout va bien maintenant”. Pas de médecin.
Au 4e jour, 41 de fièvre et des délires. Urgences en pleine nuit, une semaine d’hospitalisation. Dont je n’imagine même pas ce qu’elle a coûté à la Sécu par rapport à la bête consultation qui aurait évité la dégénération de mon infection en pyélonéphrite compliquée…
Euh franchise médicale = responsabilisation d’un “consommateur” ok, on va dire que je suis d’accord.
Sauf que il y a déjà un dispositif, le ticket modérateur, qui est justement fait, comme son nom l’indique, pour modérer les comportements hypochondriaques.
Alors quid d’un système qui reproduit un système existant ?
La solution comme dans les carambars => CO - MU - NI - CA - TION